専用水道様式一覧

• 専用水道布設工事確認申請書（自己水源型）（様式1の1）（PDF：177KB）
• 専用水道布設工事確認申請書（自己水源型）（様式1の1）（ワード：49KB）
• 専用水道布設工事確認申請書（自己水源型）（様式1の1）（別添）（PDF：120KB）
• 専用水道布設工事確認申請書（自己水源型）（様式1の1）（別添）（ワード：47KB）
• 専用水道布設工事確認申請書（受水型）（様式1の2）（PDF：191KB）
• 専用水道布設工事確認申請書（受水型）（様式1の2）（ワード：66KB）
• 専用水道給水開始届（様式4）（PDF：98KB）
• 専用水道給水開始届（様式4）（ワード：40KB）
• 水道技術者設置報告書（様式5）（PDF：99KB）
• 水道技術者設置報告書（様式5）（ワード：39KB）
• 水道技術者変更報告書（様式6）（PDF：100KB）
• 水道技術者変更報告書（様式6）（ワード：39KB）
• 専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届（様式7）（PDF：97KB）
• 専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届（様式7）（ワード：40KB）
• 専用水道廃止届（様式8）（PDF：92KB）
• 専用水道廃止届（様式8）（ワード：37KB）
• 専用水道業務委託（失効）届（様式9）（PDF：143KB）
• 専用水道業務委託（失効）届（様式9）（ワード：42KB）
• 受託水道業務技術管理者変更報告書（様式10）（PDF：101KB）
• 受託水道業務技術管理者変更報告書（様式10）（ワード：39KB）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ再生紙、両面印刷可（感熱紙、裏紙、色紙は不可）

事務の概要（詳しくは各区役所衛生課にお問い合わせください)

以下の水道施設の布設や変更のあるときは申請や届出が必要です。

（1）水源が地下水又は表流水等の自己水源のとき

100人を超える居住者に供給、又はその水道施設の一日最大給水量が20立方メートルを超える

（2）水源が公営水道から供給を受ける水のみのとき

• 受水槽有効容量の合計が100立方メートルを超える
• 受水槽有効容量の合計が100立方メートル以下の場合であっても、受水槽以後の口径25mm上の配水導管の全長が1500mを超える

（3）上記の（1）及び（2）を混合して水源とするとき

100人を超える居住者に供給、又はその水道施設の一日最大給水量が20立方メートルを超える

事務の根拠

専用水道布設工事確認申請書；水道法第32条及び第33条第1項（様式1）

専用水道給水開始届；水道法第34条第1項において準用する同法第13条第1項（様式4）

水道技術者設置報告書；仙台市専用水道事務取扱要領第4条第1項（様式5）

水道技術者変更報告書；仙台市専用水道事務取扱要領第4条第2項（様式6）

専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届；水道法第33条第3項（様式7）

専用水道廃止届；仙台市専用水道事務取扱要領第5条第2項（様式8）

専用水道業務委託（失効）届；水道法第34条第1項において準用する第24条の3第2項（様式9）

受託水道業務技術者変更報告書；仙台市専用水道事務取扱要領第6条第2項（様式10）

届出方法等

1.届出場所

施設の所在する区の保健所支所衛生課（区役所衛生課）

2.手数料

なし

審査のめやす

届出者等を確認し、給水施設の構造が衛生上問題ないか審査します。

ご相談について

施設の所在する区の保健所支所衛生課（区役所衛生課）へ直接ご相談ください。
（お問い合わせ先は下記のとおり。）