新型コロナウイルスワクチンについて、市内の高齢者施設に入所していた高齢者が、当該施設で1回接種した後に退所し、その後市内の医療機関で2回接種を受け、合わせて3回接種していたことが判明しました。

1　概要

令和3年5月に市内の高齢者施設において入所者としてファイザー社製ワクチンを接種したが、体調不良等により入院したため2回目を受けることができなかった。その後施設を退所し、9月から10月にかけて市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを2回接種したことにより、合わせて3回接種したもの。

 

2　被接種者

市内90代女性

 

3　経過

令和3年5月25日（火曜）市内の高齢者施設にて、ファイザー社製ワクチンを接種（1回目）

令和3年6月15日（火曜）体調不良（入院）等により、施設での2回目接種を見送り

令和3年8月25日（水曜）親族から本市に、紛失を理由とする接種券の再発行依頼があったため、接種券を再発行して送付

令和3年8月29日（日曜）当該施設を退所

令和3年9月28日（火曜）市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（2回目）

令和3年10月19日（火曜）市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（3回目）

令和4年1月20日（木曜）接種済データの登録作業中に上記事案が判明

 

4　原因

本人が高齢者施設で既に1回接種済みであったことが親族に伝わっていなかったため。

 

5　再発防止策

接種券の再発行に際しては、接種履歴に関わる内容の丁寧な聞き取りや、接種記録システム等により接種状況の確認を行う。