仙台市が実施している特定健診※1および基礎健診※2について、令和3年6月から9月までに受診された方のうち91人の方に誤った尿検査結果を通知していたこと（令和3年10月28日公表）を受け、他の検査項目について同様の事例がないか調査したところ、新たに70人の方に誤った検査結果を通知していたことが判明しました。また、そのうち4人の方に本来必要のない医療機関の受診勧奨等を行っていたことが判明しました。
対象となる方々に深くおわび申し上げますとともに、結果通知書作成時のチェック体制の強化など再発防止策を徹底していきます。

1　概要（10月28日公表分を含む。）

　本市が実施している特定健診および基礎健診について、今回判明した70人の方を加え計161人の方に誤った結果を通知したもの。また、誤った結果に基づき、今回判明した4人の方を加え計12人の方に本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨を行ったもの。1月24日現在、健康被害は確認されていない。

2　件数等

（1）令和3年6月から9月に特定健診および基礎健診を受診した人数

81,337人（特定健診46,273人、基礎健診35,064人）

（2）誤った結果通知書を送付した人数

1. 令和3年10月28日公表分
   91人（特定健診55人、基礎健診36人）
2. 今回新たに判明した分
   70人（特定健診45人、基礎健診25人）
3. 合計
   161人（特定健診100人、基礎健診61人）

【検査項目別の内訳】＊「※1　特定健診」参照

• 問診
  22人（特定健診12人、基礎健診10人）
• 身体計測
  17人（特定健診14人、基礎健診3人）
• 血圧測定
  16人（特定健診9人、基礎健診7人）
• 尿検査
  91人（特定健診55人、基礎健診36人）※令和3年10月28日公表
• 心電図検査
  10人（特定健診5人、基礎健診5人）
• 眼底検査
  2人（特定健診2人）
• 他覚症状
  3人（特定健診3人）

　上記のうち判定結果（異常なし・要指導・要医療）を本来より重く通知したもの（例えば「異常なし」を「要医療」等と通知）が104人（前回公表分88人、今回判明分16人）、軽く通知したもの（例えば「要医療」を「異常なし」等と通知）が5人（今回判明分5人）、判定結果に影響がないものまたは問診内容等の誤りが52人（前回公表分3人、今回判明分49人）

（3）本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨を行った人数

1. 令和3年10月28日公表分
   8人（特定健診8人）
2. 今回新たに判明した分
   4人（特定健診4人）
3. 合計
   12人（特定健診12人）

 

3　判明の経緯

　尿検査について誤った結果を通知していたこと（令和3年10月28日公表）の原因が、OCR（光学文字認識）スキャナーでの受診券の読み取りの不具合に加え、担当者の目視による受診券の記載内容と読み取り結果との突合チェックが不十分であったため、OCRスキャナーの誤読に気付かなかったことであった。
このことを受けて、他の検査項目等における同様の事例がないか調査し、判明したもの。

4　原因

　結果通知書の作成は、委託先である公益社団法人宮城県医師会健康センターが医療機関で結果を記載した受診券をОCRスキャナーで読み込んで行っている。ОCRスキャナーで誤読をしたものについては、担当者の目視による受診券の記載内容と読み取り結果との突合チェックにより正しい内容に修正するが、そのチェックが不十分であったために誤読に気付かず、同センターから誤った結果通知書を発送したもの。

5　対応

1. 誤った結果通知書を送付した方および本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨　　を行った方に対し、個別に電話で謝罪および状況説明を行った上で、謝罪文と正しい内容の結果通知書を送付した。1月24日現在、健康被害は確認されていないが、なお引き続き訪問等により状況確認等を行う。
2. 誤った健診結果に基づき、本来必要ではない医療機関の受診をした方について、本市および公益社団法人宮城県医師会健康センターから案内文を送付した上で、同センターにおいてその費用を補償する。
3. 今後、現在確認できる平成28年度実施分までさかのぼって結果通知書の誤りがないか確認する。
   

6　再発防止策

1. OCRスキャナーでの読み取り作業の前に、受診券の記載に不備等がないかチェックを行う。
2. 目視によるダブルチェックの際に同じ担当者が2回チェックを行っていたケースがあったため、今後は複数人によるダブルチェックを徹底する。
3. OCRスキャナーで読み取る受診券の様式について、可能な範囲でマークシート方式に変更する。

※1　特定健診
仙台市国民健康保険の被保険者のうち40歳から74歳までの方を対象に実施する健康診査。健診項目は、問診、身体計測、理学的検査、血圧測定、尿検査、血液化学検査、肝機能検査、腎機能検査、尿酸検査、貧血検査、血糖検査、心電図検査、眼底検査、診察（他覚症状）。

※2　基礎健診
特定健診対象者を除いた35歳以上の市民を対象に実施する健診。主な対象は75歳以上の後期高齢者。健診項目は特定健診に準ずる。