心身障害者医療費助成申請書

心身障害者医療費助成申請書（PDF：465KB）

心身障害者医療費助成申請書（エクセル：46KB）

【記載例】心身障害者医療費助成申請書（PDF：484KB）

印刷における注意事項

1. A4サイズの用紙に印刷してください。
2. 黄色の用紙に白黒印刷か、白色の用紙にカラー印刷をしてください。

※いずれも難しい場合は、白色の用紙に白黒印刷でも可

 

提出方法

社会保険（各種健康保険組合、共済組合など）へ加入している方は提出が必要です。

1. 月に一度、受診した病院や薬局ごとに提出してください。
2. 総合病院で医科と歯科を受診したときは、各1枚ずつ提出してください。
3. 同じ病院で、同じ月に外来と入院の両方あったときは、外来分と入院分を各1枚ずつ提出してください。
4. 同じ薬局で、同じ月に複数の病院の処方箋を提出した時は、病院ごとに1枚ずつ提出してください。
5. 特定疾病や公費負担制度（指定難病医療や自立支援医療（精神通院医療・更生医療・育成医療）を受けている場合は、公費分としてもう1枚提出してください。）

 

制度について

詳しい制度の内容は、心身障害者医療費助成のページをご覧ください。
心身障害者医療費助成（制度について）