• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（令和6年12月2日）（PDF：329KB）
• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（令和6年12月2日）（エクセル：64KB）
• 自立支援医療（精神通院）収入状況申告書（PDF：147KB）
• 自立支援医療（精神通院）収入状況申告書（エクセル：14KB）
• 自立支援医療受給者証（再発行・返納）届（精神通院）（PDF：69KB）
• 自立支援医療受給者証（再発行・返納）届（精神通院）（エクセル：19KB）
• 自立支援医療用診断書（精神通院医療用）（PDF：219KB）
• 自立支援医療用診断書（精神通院医療用）（エクセル：79KB）
• 支給認定内容の照会等に係る同意書（PDF：87KB）※市外転入の方のみ
• 支給認定内容の照会等に係る同意書（ワード：15KB）※市外転入の方のみ

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（感熱紙、裏紙、色紙は不可）
「自立支援医療（精神通院）支給認定申請書」と「自立支援医療費用診断書（精神通院用）」についてはいずれも両面印刷可

事務の概要(制度のあらまし)

精神疾患があるために医療機関へ通院する場合の医療費の自己負担分を一部公費で負担します。

標準処理期間(処理期間のめやす)

申請から1か月半程度
(認定の場合は決定通知書、却下の場合は却下通知書を送付します。）

• 青葉区役所障害高齢課障害者支援係　電話：022-225-7211（代表）
• 宮城野区役所障害高齢課障害者支援係　電話：022-291-2111（代表）
• 若林区役所障害高齢課障害者支援係　電話：022-282-1111（代表）
• 太白区役所障害高齢課障害者支援係　電話：022-247-1111（代表）
• 泉区役所障害高齢課障害者支援係　電話：022-372-3111（代表）
• 青葉区宮城総合支所障害高齢課障害者支援係　電話：022-392-2111（代表）
• 秋保総合支所保健福祉課　電話：022-399-2111（代表）