新規指定申請

新たに指定を受けたい時は、以下の書類を提出してください。

• 指定申請書（薬局用）（様式第2号）（令和4年4月1日改正）（ワード：46KB）
• 主として担当する薬剤師の経歴書（別紙2）（令和4年4月1日改正）（ワード：46KB）
• 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し

指定に当たり、次に掲げる要件を満たしている必要があります。

(1)複数の医療機関からの処方せんを受け付けている保険薬局であり、かつ十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。

(2)新規開局する薬局にあっては、当該薬局における管理者（管理薬剤師）が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理者（管理薬剤師）としての経験を有している実績があり、かつ、当該薬局に十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。

指定変更届

指定内容に変更がある場合には、以下の書類を提出してください。

薬局の名称・所在地、開設者・代表者の名称（氏名）・住所の変更

• 指定変更届（薬局用）（様式第7号）（令和4年4月1日改正）（ワード：49KB）

主として担当する薬剤師の変更

• 指定変更届（薬局用）（様式第7号）（令和4年4月1日改正）（ワード：49KB）
• 主として担当する薬剤師の経歴書（別紙2）（令和4年4月1日改正）（ワード：46KB）
• 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し

更新申請

指定の有効期間は6年間となっており、有効期間終了後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

• 更新申請書（薬局用）（様式第10号）（令和4年4月1日改正）（ワード：45KB）
• 主として担当する薬剤師の経歴書（別紙2）（令和4年4月1日改正）（ワード：46KB）
• 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し

辞退届（保険医療機関としての業務は継続されるものの、指定を辞退したい場合）

辞退届を提出するときの注意事項について

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

自立支援医療（精神通院）受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

1. 自立支援医療（精神通院）の利用者がいる場合
   （1）辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援医療機関を紹介する。
   （2）他の指定自立支援医療機関への変更手続きを、各区等窓口にて行うよう案内する。
   （3）指定自立支援医療機関の変更は、各区等窓口にて変更手続きを行った日から適用されることを伝える。
2. 自立支援医療（精神通院）の利用者がいない場合
   　　今後、自立支援医療（精神通院）の利用ができないことを、貴薬局内に周知する。

• 指定自立支援医療（精神通院医療）辞退届（様式第14号）（令和4年4月1日改正）（ワード：38KB）

休止・廃止・再開届（保険医療機関としての業務を休止・廃止・再開する場合）

• 休止・廃止・再開届（様式第15号）（令和4年4月1日改正）（ワード：39KB）

提出書類一覧

提出書類一覧（薬局用）がダウンロードできます。

• 提出書類一覧（薬局用）（PDF：96KB）