障害者総合支援法の請求事務に関する様式です。

• 介護給付費・訓練等給付費等実績記録票(障害者)（エクセル：508KB）
• 介護給付費・訓練等給付費等実績記録票(児童)（エクセル：182KB）
• 介護給付費・訓練等給付費等実績記録票（記載例）（PDF：405KB）
• 過誤申立て（取下げ）依頼書（同月過誤）（ワード：45KB）（提出先：障害企画課助成給付係）
• 支給量を超えてのサービス提供連絡票（ワード：43KB）（ワード：43KB）（提出先：区役所・宮城総合支所障害高齢課、北部・南部発達相談支援センター）
• 計画に基づかないサービス提供連絡票（ワード：44KB）（ワード：43KB）（提出先：区役所・宮城総合支所障害高齢課、北部・南部発達相談支援センター）
• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：46KB）（エクセル：46KB）（提出先：区役所・宮城総合支所障害高齢課）

支給決定に関する様式です。（以下提出先：区役所・宮城総合支所障害高齢課）

• 暫定支給決定の取り扱いについて（PDF：8KB）
• 暫定支給評価結果報告書（PDF：77KB）
• 暫定支給評価結果報告書（エクセル：16KB）
• 標準利用期間を超える更新の取り扱いについて（PDF：8KB）
• 標準利用期間更新にかかる評価書（PDF：72KB）
• 標準利用期間更新にかかる評価書（エクセル：23KB）
• 就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用に係る届出書（ワード：26KB）
• 日中活動サービスを利用するための意見書（休職者用）（ワード：17KB）
• 特定障害者特別給付費の認定に係る家賃証明書（ワード：66KB）
• グループホーム体験利用実施計画書（ワード：35KB）
• 放課後等デイサービス利用希望報告書（ワード：36KB）

 

関連ページへのリンク

　障害福祉サービス等支給申請書