新型コロナウイルスワクチンについて、市外の医療機関で3回接種後、市内の高齢者施設に入所した高齢者の方に対し、当該施設において誤って接種したことにより、合わせて4回接種していたことが判明しました。

被接種者の方におわびいたしますとともに、同様の事案が発生しないよう再発防止に努めてまいります。

 

1　概要

4月12日（火曜日）、当該施設において入所者3名の方に対し3回目のワクチン接種を行うこととしていた。当日、医師が3名それぞれの居室（個室）を訪れ予診を行い、今回の接種対象者本人であることおよび体調上接種に問題がないことを確認した。その後、看護師が接種を行う際、3名のうち2名の方には適切に接種を行ったが、1名の方について本来接種を予定していた方とは別の方を接種対象者と誤認し、接種を行った。この方は、4月4日（月曜日）に当該施設に入所する前に既に3回接種していたため、合わせて4回の接種となったもの。

予診および接種に当たっては、医師に看護師が帯同せず、本来看護師2名で接種を行うルールとなっていたが、本事案においては1名で行っていた。なお、本来接種を行う予定であった1名の方については、本事案発覚後に接種を行った。

 

2　被接種者

市内90代女性

 

3　経過

令和3年5月27日（木曜日）市外の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（1回目）

令和3年6月17日（木曜日）市外の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（2回目）

令和4年1月21日（金曜日）市外の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（3回目）

令和4年4月4日（月曜日）市内の高齢者施設に入所

令和4年4月12日（火曜日）当該施設にてファイザー社製ワクチンを接種（4回目）

接種後、接種券への記録作業の際に当該事案が判明

 

4　原因

接種券および接種対象者の本人確認を徹底していなかったため。また、本来看護師2名で接種を行うルールとなっていたが、当時対応が立て込んでいたため1名で接種を行ったことにより、ダブルチェックの体制が確保されていなかったため。

 

5　再発防止策

本市および仙台市医師会において、ワクチン接種を実施している医療機関等に対し改めて注意喚起を行い、接種前に接種券を用いて本人確認を確実に実施するなど、適正な接種の徹底を図る。