第三者の行為による傷病届

• 第三者の行為による傷病届（PDF：121KB）
• 事故発生状況報告書（PDF：124KB）
• 念書（PDF：115KB）
• 誓約書（加害者作成）（PDF：85KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF：113KB）
• 【記入例】第三者の行為による傷病届（PDF：173KB）
• 【記入例】事故発生状況報告書（PDF：178KB）
• 【記入例】念書（PDF：133KB）
• 【記入例】誓約書（加害者作成）（PDF：104KB）
• 【記入例】人身事故証明書入手不能理由書（PDF：149KB）

届出書を印刷するときの用紙

• A4サイズ（縮小・拡大は不可）
• 白紙系普通紙・再生紙（裏紙・感熱紙は不可）
• 白黒、カラー印刷どちらでも可

第三者行為（交通事故にあったときなど）

治療を受ける場合は届出が必要です

交通事故などで他人（第三者）にケガをさせられたときも、治療等は保険診療の対象となりますが、必ず区役所または総合支所の国民健康保険担当課へ届け出てください。

• 示談するときは、あらかじめ相談してください。
• 警察の交通事故証明書なども必要になりますので、必ず警察にも届け出てください。
• 加害者からすでに治療費の支払いを受けとっている場合は、治療等は保険給付の対象となりません。

医療費は加害者に請求します

第三者の行為でケガをしたときの医療費は、被害者の過失割合部分を除き、本来加害者が負担すべきものです。しかし、その損害賠償に時間がかかるような場合がありますので、そのときには、届出をしていただいた上で保険給付を行い、あとからかかった医療費の範囲で保険者が加害者に請求します。

届出に必要な書類等

• 第三者の行為による傷病届（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 事故発生状況報告書（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 念書（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 誓約書（加害者作成、上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 交通事故証明書
• 人身事故証明書入手不能理由書（※）（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• マイナ保険証・資格確認書・保険証など
• 印鑑
• マイナンバーのわかるもの（マイナンバーの記載がなくても申請することは可能です）

　※交通事故証明書が物件事故扱いになっている場合に必要になります。

提出方法

お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課（下に一覧があります。）へご来庁の上ご提出ください。

届出の勧奨をしています

医療機関から保険者である仙台市へ送られる請求内容を確認した上で、負傷・傷病の原因が交通事故など第三者行為による可能性がある場合等に、傷病届提出のお願いや、負傷・疾病原因について確認する文書をお送りしています。