添付ファイル

• 限度額適用認定証／限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（PDF：403KB）
• 限度額適用認定証／限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（記入例）（PDF：429KB）

申請書を印刷するときの用紙

• A4サイズ（縮小・拡大は不可）
• 白紙系普通紙・再生紙（裏紙・感熱紙は不可）
• 白黒、カラー印刷どちらでも可

事務の概要（制度のあらまし）

　入院するときや高額な外来診療を受けるとき、資格確認書や保険証と併せて「限度額適用認定証」を医療機関等に提示することにより、窓口でお支払いいただく金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなります。市町村民税が非課税世帯の方については「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提示することにより、窓口でお支払いいただく金額が1か月あたりの自己負担限度額までになるとともに、食事代等についても減額になります。

• マイナンバーカードで受診できる医療機関等では、マイナ保険証を提示することにより、自己負担限度額までの負担となります（限度額適用認定証等は不要です）。マイナンバーカードの健康保険証利用についてもご覧ください。
• 制度の詳細については、入院するときや高額な治療を受けるときをご確認ください。

申請に必要な書類等

• 限度額適用認定証／限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 資格確認書・保険証等（写し）
• 返送用封筒（宛先を記載し、切手を貼付けてください）
• マイナンバーがわかるもの（マイナンバーの記載がなくても申請することは可能です）
• 市町村民税非課税世帯で、過去12か月間の入院日数が90日（市町村民税非課税区分に該当する期間のみ）を超える場合は、入院した期間を確認できる領収書を添付してください。

申請にあたって

• 申請書は、記入例を参照いただき、ご記入の上ご提出ください。
• 上記申請に必要な書類等をそろえることができない場合は、お問い合わせください。
• お問い合わせ・申請書等の提出先は、下記お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課となります。
• 提出いただいた申請内容について、担当課より確認のお電話をする場合がありますので、申請書の電話番号欄には、日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。
• 70歳以上75歳未満で所得区分が一般に該当する方（一部負担金の割合が2割で、世帯主または世帯の被保険者に市町村民税課税者がいる場合）は、医療機関におけるオンライン資格確認または医療機関に高齢受給者証・資格確認書等をご提示いただくことで、窓口での負担が自己負担限度額までとなるため限度額適用認定証は不要です。

保険料を滞納している場合

保険料を滞納している世帯の方は、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付できない場合があります。