お知らせ

令和4年7月1日より、届出書の添付書類が変更となりました（同意書関係）。詳細は届出案内をご確認ください。

令和2年12月28日より、法に基づく以下の届出様式への押印は不要です。
様式第1～様式第20、様式第24～様式第28、様式第30
ダウンロード用の様式は順次更新します。当面の間、改正前の（掲載している）様式を押印無しで使用できます。

事務の根拠

土壌汚染対策法

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（裏紙、感熱紙、色紙は不可）

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請する場合

届出書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書様式

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	様式第3（PDF：68KB）	様式第3（ワード：56KB）

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の場合

届出書

様式一覧

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
承継届出書	様式第4（PDF：62KB）	様式第4（ワード：51KB）
土地利用方法変更届出書	様式第5（PDF：63KB）	様式第5（ワード：54KB）

一定規模以上の土地の形質の変更を行う場合

事務の概要

3,000平方メートル以上（現に有害物質使用特定施設が設置されている工場又は事業場の敷地等にあっては900平方メートル以上）の土地の形質の変更を行う場合は、届出が必要になります。
届出書は正本及び副本として2部を提出してください。受付後に副本1部を届出者に返却します。

届出書

一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
一定規模以上の土地の形質の変更届出書	様式第6（PDF：104KB）	様式第6（ワード：42KB）

届出案内

土地の形質の変更の届出書作成の手引き（PDF：858KB）

注意：添付書類の見取り図について、インターネットの地図検索サイト等を利用して印刷した地図の使用は、著作権に抵触する場合があります。著作権者の許諾等が得られない場合は、手書きで作成または地理院地図等をご利用下さい。なお、地理院地図を利用する際には、出典等を明示する必要があります（詳しくは国土地理院ホームページをご参照ください）。

要措置区域等の指定を申請する場合

届出書

指定の申請書様式

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
指定の申請書	様式第20（PDF：65KB）	様式第20（ワード：49KB）

要措置区域等の指定を受けた土地の場合

届出書

様式一覧

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
汚染除去等計画書	様式第9（PDF：144KB）	様式第9（ワード：53KB）
工事完了報告書	様式第10（PDF：114KB）	様式第10（ワード：40KB）
実施措置完了報告書	様式第11（PDF：98KB）	様式第11（ワード：38KB）
帯水層の深さに係る確認申請書	様式第12（PDF：70KB）	様式第12（ワード：45KB）
実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	様式第13（PDF：102KB）	様式第13（ワード：36KB）
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	様式第14（PDF：118KB）	様式第14（ワード：39KB）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	様式第15（PDF：118KB）	様式第15（ワード：39KB）
施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書	様式第16（PDF：108KB）	様式第16（ワード：49KB）
施行管理方針に係る確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	様式第17（PDF：121KB）	様式第17（ワード：41KB）
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	様式第18（PDF：105KB）	様式第18（ワード：38KB）
施行管理方針の廃止届出書	様式第19（PDF：102KB）	様式第19（ワード：37KB）
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	様式第24（PDF：107KB）	様式第24（ワード：39KB）
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	様式第25（PDF：95KB）	様式第25（ワード：51KB）
汚染土壌の区域外搬出届出書	様式第26（PDF：114KB）	様式第26（ワード：46KB）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書	様式第27（PDF：64KB）	様式第27（ワード：50KB）
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	様式第28（PDF：118KB）	様式第28（ワード：45KB）
搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書	様式第30（PDF：89KB）	様式第30（ワード：61KB）

その他の場合

届出書

様式一覧

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
土壌汚染状況調査結果報告書（法3条関係）	様式第1（PDF：92KB）	様式第1（ワード：63KB）
特定有害物質の種類の通知申請書	様式第2（PDF：79KB）	様式第2（ワード：54KB）
土壌汚染状況調査結果報告書（法3条、4条関係）	様式第7（PDF：115KB）	様式第7（ワード：43KB）
土壌汚染状況調査結果報告書（法5条関係）	様式第8（PDF：104KB）	様式第8（ワード：38KB）